Чем лечить медицину?

Под конец ушедшего года мне пришлось столкнуться с системой ОМС почти напрямую – тяжело заболела крёстная, очень пожилая и одинокая. Когда опасность для её жизни миновала, захотелось понять, почему этот «контингент» (впрочем, далеко не только этот) в клиниках воспринимают исключительно как обузу.

Интродукция. Без бумажки ты…

Время от времени по телевизору показывают благостные сюжеты о том, как старикам везде у нас почёт, уважение и забота. Реальность на пасторальную картинку непохожа – Одинокие пожилые люди чаще всего предоставлены самим себе. Существуют социальные работники, призванные облегчать их существование: ходить за продуктами и лекарствами, иногда убирать квартиру. Всё это, кстати, по договору и за денежку – пусть и небольшую, но для стариковской пенсии чувствительную. Конечно, власть старается поднять прожиточный минимум, но в него, например, не входит стоимость лекарств, без которых большинству пожилых людей не прожить. Как выкроить из мизерной пенсии ещё и полторы-две тысячи на оплату социальной помощи, непонятно.

Совсем плохо, когда такого одинокого человека забирают по «скорой» в больницу. Если вы не родственник «первой линии» (а таковых у одинокого старика не бывает), значит, попадаете в категорию «третьих лиц», с которыми клиника не имеет права делиться информацией. Не потому, что они там такие злые, а потому что – инструкция. В принципе больной может внести кого-то из знакомых или друзей в текст соглашения с больницей, но обычно просто ставит свою подпись, и всё. Ему, знаете ли, не до юридических тонкостей – худо ему…

Любопытно, но буквально через день, как моей крёстной сделали очень тяжёлую операцию, мне позвонила милая дама из больницы. Нет, не рассказать о состоянии больной, а узнать, кто её будет забирать после выписки. И лишь потому, что мой номер оказался среди трёх-четырёх номеров в записной книжке её мобильника. То есть, на сей случай я оказалась полезна даже как «третье лицо». Все попытки хоть что-то узнать через Мосгорздрав, не увенчались успехом – отвечали цитатами из той же инструкции.

Что и говорить, без бумажки ты – известно какая субстанция… Хорошо, что удалось привлечь кое-какие связи в медицинском мире и получить наконец сведения о состоянии больной. А если связей нет?

Экономика vs клятвы Гиппократа

О реформе здравоохранения сказано уже столько нелестных слов, что повторяться не хочется. Опять же, эфир полон репортажами об открытии новых поликлиник и больниц, фантастическом оборудовании и беспрецедентных операциях. Так что не сто́ит – да и нет нужды – походя обругивать медицину в целом и медиков в частности. Большинство из них честно стараются следовать принципу древнегреческого врача: «Не навреди». Но есть, как говорится, нюансы.

Кстати, клятву Гиппократа нынче не приносят, как устаревшую (хотя и непонятно, что именно в этом тексте устарело), а вместо неё выпускники-медики дают, где что: в России – клятву врача, в Израиле – клятву еврейского врача, а в Штатах вообще каждый начинающий доктор волен написать нечто по своему разумению. А ведь чем плохо хотя бы такое обещание: «В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного…»

Теперь о нюансах. Предлагаю оставить за рамками этой колонки эмоциональные всплески типа: «Доктор на приёме мне даже в глаза не посмотрел». У него в протоколе этого действия не записано, да и вообще у врача на общение с пациентом всего-то 15 минут на первый раз и 10 с половиной – на все последующие. Хотите больше внимания – отправляйтесь в платную клинику, а задарма нечего и возникать.

Кто конкретно придумал эту длительность приёма, неизвестно, но в основе новации – чистая бухгалтерия. Какому-то менеджеру от медицины пришло в голову, что раз медицина это – сфера услуг, а не какое-то там сомнительное «искусство врачевания», значит, участковый терапевт, к примеру, обязан обслужить за смену определённое количество народу. По полчаса отводить на приём – слишком жирно будет, это ж сколько докторов надо, а лишние врачи – лишние расходы. Вот и вся философия.

Абсолютно тот же расклад и в стационаре. Если больной в сознании и может как-то передвигаться (хоть на костылях, хоть ползком), никто его держать в больнице не станет – нечего страховые деньги проедать. Хотя в здравом уме и твёрдой памяти никто и сам не станет задерживаться в больничных стенах, ибо обстановка в реальной клинике весьма отличается от телевизионных картинок.

Если уж совсем по-честному, то клиники (во всяком случае, те три, с которыми мы имели дело во время болезни моей старушки-крёстной) всеми силами стремятся избавиться от неудобных больных, под разными предлогами перепихивая их из больницы в больницу. Или вообще – домой, «на доживание», ибо и койко-места они занимают, и статистику портят.

Из истории известно, что некогда врачей, не справившихся с лечением, просто-напросто казнили за некомпетентность. Сейчас, видимо, такого критерия, как выздоровление, попросту нет, главное – сколько времени больной пробыл в клинике. Если долго – пожалуй, накажут за разбазаривание бюджетных средств. Зато, если «оборачиваемость» коек на хорошем уровне, ещё и премию дадут.

А чего, давно же сказано: нет человека – нет проблемы.

Миф о бесплатной медицине

Ага, вы качаете головой: мол, чего ж вы хотите от бесплатной медицины? Позвольте, а с чего вы решили, будто она бесплатная? Ваш работодатель ежемесячно отстёгивает 5,1% фонда оплаты труда на обязательное медицинское страхование. Мало, говорите? Так ведь мы с вами и болеем не каждый месяц, а уж в больницу попадаем раз-два в жизни. А кто-то и вовсе здоровенький, молоденький и к врачам не ходит.

В таких случаях принято выводить «среднюю температуру по больнице», что и сделал лет пять назад медицинской журнал «Lancet», прикинув, сколько тратят разные страны на охрану здоровья каждого из своих граждан. Сознаю, сведения не первой свежести, но вряд ли что-то кардинально изменилось со времён пандемии, на пике которой журнал озаботился подсчётами. Так вот, в среднем по миру на каждого человека тратится около $1000 в год. Но это по миру, а конкретно по странам картина сильно разнится: от $8-9 тысяч в США, Норвегии и Швейцарии до мизерных $6 в Сомали. Россия, конечно, не на последнем месте, но и далеко не в середине – в непопулярном долларовом эквиваленте бюджетные затраты на здоровье одного россиянина что-то около $570. Что касается процентов от ВВП, то в 2020 году «Lancet» назвал цифру для России около 5%, но более актуальная «своя» статистика даёт цифру куда более скромную – 3,7%. В тех же США, где дела со здравоохранением, по мнению общества, совсем не хороши, эта доля, по оценке ВОЗ, в 2021 году составила более 16%. Почувствуйте разницу, как говорится. Конечно, есть страны, где таковые расходы по отношению к ВВП ещё меньше – к примеру, Зимбабве или Папуа-Новая Гвинея. Россия всё-таки где-то в середине, и то хлеб…

Да и вообще, так называемая бесплатная медицина всё больше приобретает характер мифа. Любая бюджетная клиника и даже обычная районная поликлиника наряду с довольно скудным набором услуг по ОМС предоставит вам куда более широкий ассортимент услуг платных. И там экономика совсем запутанная – с одной стороны, за оборудование и всякие химикаты для лаборатории, например, платит в конечном счёте бюджет. С другой – на этом же оборудовании проводятся платные процедуры и обследования.

Все мои попытки найти внятное объяснение, по какому поводу государственная больница имеет право оказывать платные услуги, потерпели провал. Полчаса я едва не рыдала над постановлением правительства от 11 мая 2023 года, силясь понять, что кроется за суконными формулировками, – и опустила руки. Ребята, которые это сочиняли, своё дело знают крепко: главное – «много букв», авось обыватель не вытерпит и откажется в этих буквах разбираться.

Но вообще-то, теоретически лечение по ОМС включает в себя кучу разных разностей, вплоть до установления сестринского поста по медицинским показаниям. Может, где-то такие чудеса и есть, но, когда я оказалась с переломанной в куски ногой в травматологии легендарного Склифа, не то, что санитарку, но и медсестру видела крайне редко. Хотя все восемь пациенток в палате были в высшей степени лежачими, к ним не подходил никто – разве что укол сделать на ночь, и на том спасибо.

Помнится, когда в поруганные советские времена мне пришлось лежать в районной больнице, там санитарки были – тётки грубые, но исполнительные. И полы мыли, и судно подавали – а грубость их объяснялась, как я понимаю, мизерной зарплатой и пренебрежительным отношением более старшего персонала.

Сейчас такой роскоши, как санитарка, и в помине нет. Зато вам предложат внимание тысячи за три в сутки – ничего особенного, но всё-таки какое-то внимание. Иначе вы можете часами глядеть в потолок и раздумывать, как бы это вам добраться до туалета, дабы справить естественные потребности.

Особая тема – квоты. Если регулярно смотреть телевизор, может показаться, что никакой бесплатной медицины в России просто не существует. Изо дня в день разные каналы крутят щемящие ролики о больных ребятишках, которым требуются лечение, операция или реабилитация. Суммы фигурируют разные – от сотен тысяч до десятков миллионов рублей. И время от времени в дикторском тексте возникает это самое слово «квоты». Которых вот на этого конкретного ребёнка как раз и не хватило. Воля ваша, но такой дикости я понять уже не могу. Боремся за демографию, объявляем год семьи, а квот на лечение детишек не припасли. Как-то не вяжется одно с другим. И с конституцией тоже не вяжется. Совсем.

Почём нынче милосердие?

Самое время вспомнить диалог героев любимой новогодней комедии Эльдара Рязанова, сетовавших на скромные зарплаты врачей и учителей. Дескать, платят мало, потому и результаты аховые.

Только ведь не такие уж и нищенские заработки у нынешних врачей. К сожалению, даже интернет, который знает всё, не даёт точных ответов на вопрос, сколько получают сегодня медики, чем более что зарплата складывается из базового оклада, премий и региональных надбавок. Оклад, кстати, индексируется соответственно инфляции. Ну, а всякие доплаты, как можно понять, частное дело каждого медицинского учреждения.

Впрочем, уже в наступившем году собираются запустить единую отраслевую систему оплаты труда – чтобы не было такой резкой разницы в заработках, как доныне. Но, так или иначе, уже сейчас средняя по России зарплата врача – 73 383 рубля. В Москве больше – 111 745 рублей, в городах-миллионниках – от 60 до 80 с хвостиком тысяч, а в целом по регионам минздрав показывает среднюю зарплату в 60 тысяч рублей. Но и здесь всё не так просто. Если в Калининградской области она насчитывает 63 981 рубль, то на Чукотке зашкаливает за 120 тысяч, понятно почему. Если судить по средним цифрам, то наиболее высокие зарплаты у хирургов и на «Скорой помощи» – тоже справедливо.

Нет смысла сравнивать наши врачебные заработки с обеспеченностью их зарубежных коллег, уже хотя бы потому, что в разных странах и здравоохранение организовано по-разному. Тем не менее, на общем фоне зарплаты российских врачей выглядят если и не достойно, то вполне пристойно.

Но, как скажет вам любой честный медик, выздоровление больного лишь наполовину зависит от назначений врача и даже от его квалификации. Пациента надо выходить – забытое слово, не правда ли? А вот эта часть лечебного процесса ложится целиком на плечи среднего и младшего персонала. Так что давайте посмотрим, во что ценится труд медсестры в государственной больнице.

Тут картина довольно скромная – сестра милосердия, как её прежде называли, может получать от 30 до 45 тысяч рублей в месяц. Есть и больше, и меньше – руководители поликлиник и больниц свободны в определении суммы. На первый взгляд, кажется, что сумма более или менее приличная, врач-то с дипломом получает всего вдвое больше. Только не с тем сравниваем. Приглашение к больному в стационар частной сиделки без образования обойдётся вам минимум в 2500 рублей за смену (8-10 часов), то есть в месяц за свой труд она получит 75 000. А с медицинским училищем и стажем за спиной – так и все сто тысяч. Так есть ли смысл, во-первых, учиться на медсестру, а во-вторых, ломаться в отделении за маленькие деньги, если спрос на рынке не утихает – чаще всего больных выписывают домой в таком состоянии, что им требуется ежедневный уход.

Словом, милосердие в наше время – штука дорогостоящая.

Кода. Врачу, исцелися сам…

Собственно, рекомендация эта – не столько к врачам, сколько к организаторам здравоохранения. И к тем, кто просчитывает и верстает бюджет страны. Медицина – сфера затратная по определению, и ждать от неё доходов довольно странно. Во всяком случае, от государственной отрасли. Нет ничего дурного в том, что наряду с ОМС существует ещё и система частных клиник. Скажем, в стоматологии их обилие в конце концов привело к довольно приемлемым ценам, а в погоне за клиентами они готовы предоставить и рассрочку, и скидки.

Но наличие платной медицины – вовсе не основание для того, чтобы закрывать глаза на проблемы, существующие в системе ОМС. В результате непродуманных реформ закрыли кучу больниц, ввели филиальную систему поликлиник, и теперь попасть к специалисту весьма затруднительно. Что касается ухода за послеоперационными больными, то после перевода из реанимации в палату такой пациент без тугого кошелька не получит ничего, кроме прописанных таблеток или уколов, разве что еду к постели подвезут.

Впрочем, что перечислять: откройте в интернете отзывы о любой из московских клиник, и увидите там столько же благодарностей за лечение, сколько обид и возмущений. Но почти нет негативных отзывов об учреждениях, подчиненных Главному медицинскому управлению УД президента – именно там обслуживаются те, кто тачает реформы здравоохранения. Хотя теоретически и вы можете стать пациентом этой системы… Если у вас есть очень хорошие деньги.

Но суть не в том, чтобы взять, да и закрыть «кремлёвку», как требовали горячие головы на демонстрациях в конце 1980-х. Гораздо логичнее подтянуть к высоким критериям всю систему ОМС. А для этого взглянуть на её проблемы честно, открытыми глазами.

Дорого, говорите, обойдётся? Да, наверняка придётся расходы увеличить. Только люди всё равно дороже.